¿Qué debe contener la relación médico-paciente?

En este artículo está plasmado en lo conceptual con un relativamente nuevo modelo de interpretar la salud, la enfermedad y, sobre todo, al individuo que la padece. “Creo que los médicos tenemos que salir del tecnicismo de mover la birome sólo para pedir estudios, intentando demostrar organicidad, y permitirnos escuchar el relato completo del individuo que deposita la confianza en nosotros: de dónde viene, qué le pasa, en qué contexto se enfermó, sin dejar de tener en cuenta sus síntomas biológicos. No debemos perder la oportunidad de escuchar el relato entero”, así lo expresaba ante rosario3.com el doctor Marcelo Mariño, especialista en Clínica Médica.

- ¿La relación médico paciente se enseñaba en la facultad de Medicina?

- Cuando éramos estudiantes, en la universidad, nos han enseñado que debíamos recortar: de los síntomas para acá valía todo, y que “el antes de los síntomas”, es esa parte de la historia que carece de importancia. Y hoy estamos viendo que, tal vez, allí esté el secreto de lo que le pasa a la persona que nos consulta. Creo que es el momento de comenzar a entender qué es lo que le pasa a quien confía en nosotros el cuidado de su salud.

- Y para poder acceder a esa instancia a una manera, ¿no?

- Sí, hay una manera. Yo la divido en etapas sólo por una cuestión esquemática: primero, la confianza que es imprescindible, la nuestra debe ser una relación de confianza mutua; segundo, el vínculo, el que para ser establecido requiere de la primera; una vez esto, poner toda nuestra atención en la escucha. Habilitarlo al otro al escucharlo, permite que ese otro se escuche; que escuche todo el relato; mientras tanto, nosotros, no debemos apresurarnos en decirle todo lo que creemos saber de aquello que le está pasando, sin antes, él mismo, haya escuchado su propio relato. Acá está, a mi juicio, la clave.

- Para que el otro hable, ¿uno debe callarse?

- Sí. Callarse. Pero, de vez en cuando, incluir alguna palabra facilitadora sólo con el objetivo que el paciente pueda continuar con su relato para ampliarlo y darnos más posibilidades a nosotros. A parte, animarlo para que, si quiere, pueda expresar algo más.

- ¿Y si el paciente al marcharse, con la mano en el picaporte hace alguna referencia a la charla o a cuestiones que le quedaron?

- Ese se transforma en un momento destacado en la entrevista que no debería pasar, porque cuando pasa, algo falló en la instancia previa, porque en ese momento el paciente verbaliza el verdadero motivo de su consulta, aquello que le preocupa.  Y, muchas veces, parado junto a la puerta, la consulta sigue. Pero debemos tenerlo en cuenta, y anotarlo en su Historia Clínica, para poder incluirlo en la próxima consulta y así, dándoles continuidad a las consultas, daremos oportunidad a que su historia se complete y circule. No es conveniente que se intente agotar todo en una consulta.

Hoy el tiempo, la inmediatez, la cuestión institucional, nos reduce la posibilidad de una escucha ampliada; entonces no está mal dividirla por etapas.

- ¿Cuáles son los obstáculos que se pueden plantear en la relación médico-paciente?

- La obra social, la que muchas veces, en lugar de un facilitador es una interferencia; el tiempo que hoy está estipulado entre 10 y 15 minutos y que no son suficientes, ya que para mí, la consulta es atemporal; siempre será el tiempo que el otro necesite; luego está la enfermedad que es la gran vedette, hablamos mucho de ella y más de una vez nos olvidamos del individuo; y la cuarta es doctor Google que más allá de su interferencia es, a la vez, nuestro gran derivador; ya que la gente consulta a Google, se asusta y concurre al consultorio.

- Pero, a veces, lo confunde, ¿no?

- Produce miedo y a través de la charla se desdramatiza. Otras veces confunde.

- La aparición de la enfermedad

- La enfermedad con su aparición, pone cierto equilibrio. Por lo que creo necesario redefinir a la enfermedad. Plantear conceptualmente qué es la enfermedad; si es la mera falla de un sistema; o se trata de una expresión biológica de conflictos que venían transitando por otros lugares, dentro de ellos, la vida misma. De acuerdo al lugar dónde nos pongamos; ¿es una falla de un mecanismo casi perfecto que es el organismo humano? O ¿es la expresión biológica de un impedimento por no poder cumplircon nuestras expectativas?

- ¿O un grito pidiendo ayuda?

- Yo le llama la expresión de “un no puedo”. ¿Qué fue que no pudiste que habilitaste a la biología a que se manifieste? Cuando alguien enferma comienzan alrededor del enfermo y en él mismo a resolverse cosas: el que estaba alejado se acerca, con el que estaba peleado se abren canales de comunicación; aquí vemos a la enfermedad como una segunda oportunidad.

Ésta es la primera etapa, la etapa de los síntomas; es cuando suenan las alarmas. En esta etapa están los síntomas pero en los análisis y en las radiografías no sale nada y nosotros nos vemos tentados a decirle al enfermo “usted no tiene nada”.

Y sí tiene, pero en fase de síntoma; por eso es importante el seguimiento clínico de ese paciente; es lo que nosotros llamamos “enfermedad en trance”, todavía no se mostró en forma completa. Entonces lo vuelvo a citar al paciente dejando pasar un tiempo prudencial y ver cómo va evolucionando el proceso.

Muchas veces pedimos que nos digan cuál es su autodiagnóstico y el paciente pone en juego su sistema de creencias; cuál fue la historia que empezó a contarse a partir de su primer síntoma biológico; y esto le sirve al paciente para poder desdramatizar si pensó que tenía algo malo y segundo es un modo de explorar su sistema de creencias, todo lo cual es muy importante a la hora de intervenir en el plano comunicacional; no debemos olvidar que la intervención comunicacional es clave en estos casos. La intervención del médico a través del lenguaje es clave, para reafirmar o desmitificar que el paciente se planteó y era incorrecto.

- ¿Los pacientes enseñan?

- Sí. Y es un tema muy interesante; para nosotros estos encuentros son parte de un aprendizaje continuo. A estos encuentros yo les llamo de ayuda mutua; cada uno se ayuda a sí y le ayuda al otro. Aquella persona que no puede disfrutar esta relación está en problemas. Los médicos no podemos ignorar la parte angustiosa del relato del paciente ya que si no podemos acceder a ella no entendemos qué le pasa.

Una vez que el paciente nos entregó su clave del wi-fi y nos metemos en la historia completa, me tengo que meter en los zapatos del otro; aunque sea un ratito para entender lo que le pasa y luego salir; si no, no puedo seguir con el paciente siguiente.

Resumiendo en la relación con el paciente primero la confianza, segundo establecemos el vínculo; tercero habilito al paciente con la escucha, cuarto corro los síntomas biológicos, quinto me quedo mano a mano con el individuo, me meto en sus zapatos y me entrega la clave, y cuando hace esto él mismo se habilita a contar la historia completa; la de los síntomas biológicos y la de su historia de vida, es decir, por dónde venía transitando; nadie se enferma por casualidades.